門診病案號怎么編【建立門診病案的意義】

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  [摘要]門診病案的建立當前沒有引起足夠的重視,在建立的過程中也存在一些問題,主要是病人對傳統門診病案保存意識需要引導,醫院門診病案管理意識需要加強、門診病案的計算機技術需要完善三個方面。門診病案的建立,對醫院和患者雙方都具有重要的意義,對于建立新型的醫患和諧關系具有重要的作用。同時,對于醫院考核門診醫生工作質量建立了科學指標,對醫療教學科研也具有重要的醫學資料價值。
  [關鍵詞]門診病案;問題;法律意義;醫學價值
  [中圖分類號]R197
  [文獻標識碼]C
  [文章編號]1006―1959(2009)04―0021―02
  
  隨著醫院管理觀念和管理水平的不斷提高,門診病案的建立和使用開始得到重視,一方面是醫院加強管理,提高服務質量,建立醫患和諧醫院的一種需要,同時也是新形式下醫院重視醫療法律文書的作用,預防醫患門診糾紛,加強自我保護的一種辦法。但由于我國傳統門診工作的特點以及病人傳統就醫意識的影響,多數醫院在門診病案的建設和使用方面尚存在許多的問題。
  
  1 門診病案建設中存在的問題
  
  1.1首先要定義門診病案的范疇。當前絕大多數醫院的門診病案是一個狹義的范疇,即只是“住院”病人的門診病歷,而且這個門診病歷并不是病人就診時的原始病歷。而是病人住院后醫生根據門診原始病歷(即俗稱的門診小病歷)重新書寫的病歷,只是為病人復查或者復診服務的。我們認為,門診病案應該是包括所有門診就診病人在內的廣義病歷范疇。當前全國除極個別醫院外,大多數醫院對非住院病人的門診原始病歷沒有集中留存和管理,而保存在病人自己手中。
  1.2病人的傳統病案保存意識需要引導。傳統上病人認為門診病歷屬于自己的東西,理所應當保存在自己的手中,但由于病人對病歷保持意識淡漠,除了一些老病號和對病歷資料比較重視的病人外,大多數門診病人就診后?;蛘呷拥?,或者丟失。導致病人再次就診沒有歷史就診的病歷,特別是一些慢性病病人,醫生無法掌握病人動態病史,因此無法比較病人的病情變化,只能根據病人的自述而重新診斷,顯然會影響診斷和治療的效果。因此,需要社會和醫院來引導,接受由醫院來保持門診病案的方式,使其認識到醫院保存門診病案對病人是有利的。
  1.3醫院需要提高對門診病案重要性的認識。當前醫院對于門診病案的重要性缺乏充分的認識,認為就是寫寫病人的診斷檢查情況,給病人有一個文字交代。因此,造成許多醫院門診醫生書寫門診病歷存在應付現象,病歷書寫嚴重脫離文書規范,十幾個字二十幾個字的門診病歷,甚至直接不寫門診病歷,只給病人口頭病情交代的情況經??梢?。由于當前國家對門診病歷的格式還沒有和住院病歷一樣制定統一的規范,因此許多門診醫生按自己的習慣問診,導致問診項目可多可少,頭疼問頭、腳疼問腳、診斷簡單、書寫簡單等,這些問題的存在,不僅在病歷書寫的形式上不規范,更重要的是導致門診醫生工作責任心不強,診斷質量不高的嚴重后果。
  1.4醫院留存和使用門診病案需要計算機技術支持門診病案的數量是很大的。在理論上,書寫門診病歷的存放也是可行的,但現實上,無論從醫院存放空間還是查找工作,都存在很大的壓力,很難行的通。所以,必須應用門診醫生工作站的平臺,推廣門診就診卡制度,病人掛號提供給病人門診就診卡,就診卡有病人的姓名、性別、年齡、住址、就診編號、就診科室等基本信息。醫生把門診病歷寫入計算機作為病人的在院診斷檔案,存儲在計算機系統中,病人再次就診,醫生就可以對應病人電子就診卡直接調用獲取病人的計算機門診病歷信息。為建立與病人的信任關系。尊重病人的權利,門診醫生在完成門診病歷后,并要打印書面門診病歷并簽字或拷貝軟盤給病人,這樣醫院和患者各留一份,以備以后就診和查閱使用。
  
  2 門診病案的法律意義和促進建立醫患和諧關系的意義
  
  門診病案不僅反應一個醫院的管理水平,贏得病人對醫院的尊重和評價,更有意義的是可以作為病人和醫院雙方的法律依據。隨著社會的不斷發展,病人自主意識和自我保護意識增強,門診診斷治療糾紛作為醫療糾紛的一個重要方面近幾年不斷出現,從糾紛可能產生的原因看,主要是門診診斷和治療爭議。由于門診病案記錄了診斷和治療的全過程。所以,一旦發生爭議或糾紛,問題解決的重要依據就應該是門診病案。一旦門診病案丟失,病人和醫院之間的門診醫療糾紛,雙方都無證說辯。所以,門診病案的法律意義是顯而易見的,無論是對醫院還是對病人都是重要的。因此,從醫院角度,必然加強門診病案管理,促進門診醫生科學診斷和病歷書寫規范;從社會和病人的角度,也必然提高了對就醫行為嚴肅性的認識,這對于建立醫患雙方的和諧關系,促進社會文明和醫療法制的健全也有積極的意義。由此可見,在新的社會時期,建立健全規范的門診病案以及相關的制度是非常必要的。
  
  3 門診病案的醫學價值
  
  3.1對提高醫院門診質量管理的價值。從醫院門診管理角度,長期以來,醫院對門診醫生的工作質量考核缺乏科學指標,只能從服務態度,處方檢查、出勤情況等這些軟指標來考核。門診病歷的建立,為醫院門診醫生的考核提供了重要依據,不僅可以考核醫生的工作數量,而且可以考核門診醫生的工作質量。通過對門診病案的檢查,就可以反應出一個醫生的診斷水平和工作質量?,F在許多門診醫生存在著對診斷質量重視不夠的現象,問診簡單,問診項目不全,檢查項目不全,問診記錄不全,診斷缺少責任心,甚至個別醫生會為經濟利益而做出引導病人開藥、檢查、住院等醫療消費的診斷,這樣不利于醫患和諧關系的建立,同時也無益于醫院整體診斷水平的提高。通過門診病案的檢查,就可以很容易的發現醫院門診工作中的問題加以管理和克服,提高醫院的門診質量和總體水平。
  3.2對醫療教學科研方面的價值。建立門診病案,對醫院的醫療質量、診斷水平的提高和醫院的技術進步也具有重要的價值,門診病案具有豐富的患者基本信息和病情信息,對于提高醫院的醫療、科研、教學水平也提供了豐富的資料資源。臨床醫生可以通過對大量門診病案的查閱分析,來研究和提高臨床門診診斷治療和教學科研水平。我們知道,現在醫學科研大多數是以住院病人為研究對象,或者作為研究資料的來源。對于流行病學調查、衛生學調查和診斷基礎研究來說,醫學科研需要的不僅僅是住院病人的資料,更重要的是分析廣泛的病人資料,而流行病學調查、衛生學調查和診斷基礎研究常常是通過調查問卷的形式來獲取資料,比較而言,調查問卷獲取的資料,針對性和可信度遠遠不如門診病人的實際資料。通過對大量門診病案的分析研究,可以總結診斷學和治療學上的經驗和成果,從而提高整個醫院的診斷和治療水平。
  總之,門診病案的建設是醫院現代化管理的一個必然趨勢,是醫療嚴肅性的一個重要標志,科學地研究門診病案建設和使用方法,將會推動醫院整體管理水平和醫療水平的提高,同時對推動社會進步和促進醫患關系的和諧起到積極的作用。

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