靜脈導管堵塞常見原因 中心靜脈置管導管堵塞的預防及護理措施

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  【關鍵詞】 中心靜脈置管;導管堵塞;預防      中心靜脈置管術多用于危重病人的搶救,對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進食、長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。但中心靜脈導管在給患者及使用者帶來方便的同時,與深靜脈置管有關的并發癥――導管阻塞時有發生。我科對2006年1月至2007年3月13例行中心靜脈置管化療病人發生導管阻塞的原因進行了分析,給予了相應的護理措施,通過認真分析,制定出一套預防及處理導管阻塞的措施,收到了明顯的效果?,F將經驗報告如下。
  
  1 臨床資料
  
  自2006年1月至2007年3月應用白血病患者中心靜脈置管化療10例,造血干細胞移植3例;男7例,女6例;年齡15~74歲。材料選用美國ARROW公司生產的導管包。途徑:鎖骨下靜脈置管11例,肘正中靜脈置管(PICC)2例,留置時間為40~180 d。發生阻塞次數為30例次。發生第1次導管阻塞中位時間(11.26±1.63)d。
  
  2 導管阻塞原因分析
  
  中心靜脈置管直接進入上腔靜脈,上腔靜脈處于負壓狀態,易發生空氣栓塞和出血。除穿刺因素外,主要有:①搶救病人時輸血、補液速度快,液體滴空導致空氣進入血液循環。②導管連接口高于右心房,連接不緊密偶可斷開或結束,利用空氣回血沒有及時關閉導管夾;③導管意外脫出或長期置管致管周形成疤痕組織,導管拔除后沒有及時用敷料按壓包扎,使通道保持開放一定時間[1]。分析我科30例次導管阻塞原因如下:導管扭曲5例次;未及時添加液體,液體靜脈壓過低,導致血液回流,血液凝固以致堵管5例次; 輸入血制品、采血、輸入脂肪乳等刺激性藥物未及時沖管4例次;封管過程不正確,推入封管液速度過快,血液回流導致堵管4例次;病人因素:患者有高血壓、高血脂等并發癥,血液流變學指標升高,血液粘滯度增加而導致導管附壁栓子形成,發生堵塞,或患者凝血功能紊亂,形成栓子,發生堵塞7例次;患者過度活動或局部受壓,引起靜脈壓力過高導致導管堵塞5例次。
  
  3 應對措施
  
  3.1 預防 中心靜脈置管的并發癥可由穿刺操作和搶救治療過程引起,具體表現為局部出血、血腫形成,鄰近動脈、神經、淋巴管受損,血胸、氣胸、血栓形成及氣栓栓塞,導絲、導管折端殘留,導管外脫落,局部紅腫、感染,甚至發生導管性敗血癥等。其中栓塞及導管堵塞并發癥的防治十分重要,所以要注意以下幾點:①穿刺操作時手法正確,穿刺成功后導管固定要牢靠;②嚴格無菌操作,防止感染;③若導管內有血栓形成或空氣應將其抽吸出來,切忌強行將其擠入體內,以免血栓或空氣栓塞;④應用肝素帽或可來福接頭[2]。
  3.1.1 封管液的配制 我科患者為血液病病人為主,凝血機能較差,肝素液濃度為50 U/ml。肝素濃度過大易引起患者出凝血障礙。
  3.1.2 采用正壓封管 即封管時邊推注肝素邊退針,在注射最后0.5 ml生理鹽水時,緩慢退出注射器(接可來福接頭)或邊注射邊向后緩慢拔針(接肝素帽)。
  3.1.3 封管液劑量 鎖骨下靜脈穿刺5 ml即可。PICC需20 ml脈沖式推入,最后正壓封管。
  3.1.4 輸液注意事項 注意及時添加液體,保證輸液的連續性。液體輸完后及時封管。
  3.1.5 及時沖管 輸入血制品、采血、脂肪乳及其他高滲性液體后及時沖管。沖管時可輕輕轉動導管的外露部分,將管腔殘余藥液或沉淀在導管下面的脂肪乳劑全部沖入血管內。
  3.2 發生堵塞后的處理措施 導管堵塞有完全性堵塞和部分性堵塞。液體經中心靜脈導管重力輸液時,輸液速度可達90滴/min以上,如發現輸液速度明顯變慢,則為部分性堵塞;液體不滴,回抽無物,阻力很大,則為完全性堵塞。
  3.2.1 輸液速度變慢 首先檢查導管外露部分,或揭開敷料觀察導管有無打折受壓,讓病人活動一下,變換體位,觀察輸液是否通暢。
  3.2.2 上述措施無效時處理辦法 取5 ml注射器1支緩慢回抽,見有無血栓抽出,如無血栓抽出,則抽出血液5 ml棄去,注入肝素液5 ml,3~5 min后繼續回抽,再注入肝素液,如此反復3~5次。
  3.2.3 液體輸入不暢時處理辦法 取尿激酶1支,溶入20 ml生理鹽水,取1~3 ml代替肝素液注入,方法同上,1~2次即可通暢。
  3.2.4 完全堵塞的處理 如遇完全堵塞病人,回抽阻力很大,無回血,肝素液無法注入,切不可盲目大力注入,或換大注射器加大壓力注入,更不可用導絲通導管使血凝塊直接進人血循環,以免血栓被推入患者體內造成不良后果,或使導管破裂??扇? ml注射器吸0.7~0.9 ml尿激酶液,先回抽后緩慢注入,一般均可注入,方法同上,回抽有回血后換5 ml注射器注入1~3 ml尿激酶液或肝素液即可通暢。
  3.2.5 注入原則 在上述過程中,始終注意抽溶的原則,即先回抽再注入。
  
  4 結果
  
  在我科發生的30例次導管阻塞病例中,通過用上述方法,無1例因導管堵塞而拔管,無1例出現出血癥狀,導管再通成功,液體順利輸入,成功率達100%。
  
  5 討論
  
  中心靜脈導管置入數天內血中纖維蛋白逐漸沉積在導管表面形成一層纖維膜,成為凝血過程的激活物,當導管因輸液速度過慢或體位改變時,導管內壓力低于靜脈壓,血液發生返流,凝血過程被激活,加上導管內缺乏纖溶物質,最終在血管內壁形成血栓[2]。肝素是一種抗凝藥,通過激活抗凝血酶Ⅱ發揮抗凝作用,尿激酶是人腎細胞合成的自新鮮尿液中提取的蛋白質,它能直接催化肝溶酶成為纖溶酶促進纖維蛋白的溶解,再通血管,從而發揮溶解血栓的作用[3],可有效溶解導管內微小血栓,因其不良反應輕,對患者比較安全。邱來招[4]采用揉摩回抽法治療9例堵管的病人獲得良效,其采用沿導管走向揉摩皮膚肌肉,牽拉血管內的導管,在外力作用下,使粘附在導管內的血栓松脫或斷裂?;爻闀r負壓抽吸作用,抽出若干小段的條狀凝血絲,反復多次,直到抽出無凝血塊的血液為止。用小號注射器抽吸負壓大于大號注射器,而且省力。整個操作過程嚴禁強行推注,以免導管內血栓注入右心房引起肺栓塞。9例堵管的病例采用揉摩回抽法再通阻塞的導管,由于操作方法正確,病人均未發生栓塞危險,確保了病人的安全性,而且病人能夠接受,避免了拔管,減輕病人再次插管的痛苦,間接地降低了病人的經濟損失。值得臨床推廣。
  
  參考文獻
  1 秦素彩,李愛華.中心靜脈置管術后雙腔導管護理.醫藥論壇雜志,2005,26(10):74-76.
  2 閔麗麗.258例中心靜脈置管應用分析.浙江預防醫學,2005 17 (2):74.
  3 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.人民衛生出版社,2004,15:525-529.
  4 邱來招.中心靜脈置管發生導管血栓性阻塞的緊急處理.護士進修雜志,2004,(19) 2:189.

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