【張仲景善用桂枝探析】桂枝加龍骨牡蠣湯醫案

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  【關鍵詞】 桂枝;《傷寒論》;《金匱要略》      祖國醫學有著悠久的歷史和豐富內容,其經久不衰,就是因為有許多著名醫家的經典著作供我們學習研究。諸多醫家中我獨愛張仲景,他著《傷寒雜病論》,立法嚴謹,用藥精當,化裁靈活,未嘗不慨然嘆其才秀。
  就拿張仲景善用桂枝一藥來論,桂枝是一味十分重要的藥物,配伍不同方藥,組成不同的桂枝藥對,應用于不同的方劑中,用于治療多種疾病,具有良好的療效。張仲景運用桂枝的經驗十分豐富,對后世產生了很大的影響。探析桂枝藥對,對于深入理解和運用桂枝頗有現實意義。
  1桂枝在解表方劑中功用
  《金匱要略》痙濕?病脈證治原文11條,12條:太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之。
  太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。
  原文12條論述了剛痙的證治,稱太陽病,系具頭項強痛,發熱惡寒等表證,無汗而小便反少,氣上沖胸為辨證要點。邪束肌表,衛氣閉塞故無汗,一般來說,邪在于表,小便不受影響,今“小便反少”這是由于營衛三焦氣郁閉所致。邪阻其表,則里氣不能外達,又不能下行,勢必逆而上沖。故其人“氣上沖胸,口噤不得語”是經脈痙攣所致??傊?,本證中心為邪在于表,故宜葛根湯治之。方中用桂枝配麻黃發汗解表,桂枝配芍藥調和營衛以益陰,并制麻、桂發汗之猛,是知本方能開泄腠理,發汗除邪;加葛根又可滋養津液,舒筋緩脈。
  《傷寒論》太陽傷寒證中風表虛證12條:太陽中風,陽浮而陰弱,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
  本條系太陽中風證治的本證。是言外邪侵襲人體,正氣抗邪于外,脈乃現浮,而汗亦自生。風邪襲表,衛外不固,肌腠疏松,因而惡寒惡風。中風的發熱系由衛陽浮盛所致,故其熱輕淺,肺合皮毛,邪客于表,肺氣不利,則鼻鳴,影響肺氣上逆,則干嘔。據此脈證,是邪在于肌表,致營衛不和,故當用桂枝湯調和營衛。
  方中桂枝辛溫,入氣分為主,兼入血分,解肌散風寒,溫助脾胃陽氣;白芍酸而微寒,與桂枝合用則不寒,主入血分,兼入氣分,功能柔肝和營,制肝氣之橫逆,不使木邪犯脾。(1)《本草綱目》載:“芍藥”瀉肝,安脾肺,收胃氣,……理中氣,治脾虛中滿(2)?!惫鹬εc芍藥配伍在發表中寓于斂汗之意,合營中有調衛之功。生姜佐桂枝以解表,甘草,大棗益氣調中,佐芍藥合營,以達助正驅邪,安內攘外之功。
  2桂枝在化濕類方劑中的功用
  《金匱要略》痙、濕、?病脈證原文23條:傷寒八、九日,風濕相搏,身體疼痛,不能自轉側,,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。
  本條論述了傷寒八、九日不解的原因是:由于風濕合邪,形成風、寒、濕三氣雜至痹著于肌表,故見身體疼煩,不能自轉側等證,這種病情已不同于單純傷寒,而為濕病。從癥狀來看,雖類于痹癥,但重點在于肌肉經脈。濕從外來,傳變類于傷寒,若其人不嘔不渴,可知濕邪并末傳里犯胃,并末郁而化熱。但脈見浮虛而澀,浮為在表。浮而無力為表陽以虛,澀而濕滯,是表陽以虛而風寒濕仍逗留于肌表。治療方法宜溫經助陽,祛風化濕,用桂枝附子湯。方中重用桂枝祛風伍以附子溫經助陽,《神農本草經疏》:“附子得生干姜、桂枝,主傷寒直中陰經,溫中散寒而能汗出[3]?!迸c“芍藥配伍在發表中寓于斂汗之意”是為表陽虛而風濕盛者所致,甘草、姜、棗調和營衛,以里表虛。
  《傷寒論》太陽蓄水證原文71條:太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。
  太陽病,汗出如法,若大汗后外邪雖解,但津液虧損,致胃中干燥口渴,心失所養,則煩躁不得眠。如想飲水,應少少與飲之,使胃燥得潤,津液得復,胃氣和,則病自愈,因病屬初愈,胃氣尚弱,多飲則易造成停水之患。若大汗后,病未解,證見脈浮微熱,內有水飲,氣化不行,水津不布故消渴,小便不利。治當化氣行水,兼以解表,用五苓散。方中以茯苓為主,滲濕利水,配桂枝通陽化水,兼以解表?!督饏T要略心典》曰:桂枝得茯苓不發表而反行水[4]?!?
  3桂枝在通陽行痹方劑中的功用
  《金匱要略》中風歷節病脈證并治原文8條:諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。
  本條論述了歷節病風濕偏盛的治法,風濕之邪合而流注于筋骨,搏結于關節,阻礙氣血流通,致諸肢節疼痛腫大,痛久不解,正氣日衰,邪氣日盛,所以身體逐漸消瘦,風邪上犯則頭昏目黑。濕阻中焦,則氣短嘔惡,濕無出路,流注下肢則腳腫如脫。用桂枝芍藥知母湯, 通陽行痹,祛風除濕。方中桂枝、麻黃、防風祛風除濕,以解其表;芍藥、甘草、知母養陰清熱,以和其里;白術、附子通陽逐濕止痛。桂枝、麻黃、白術同用,具有發汗功效,能祛表里風濕,術、附合用對風濕病肌肉或關節疼痛有良效。
  《金匱要略》血痹虛勞病脈并治原文2條:血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。
  血痹的癥狀主要是局部肌肉麻痹,若受邪較重,可發生疼痛,本證治以黃芪桂枝五物湯旨在溫陽行痹,即《靈樞?邪氣臟腑病形》篇所說:“陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調以甘藥”之意。本方即桂枝湯去甘草,倍生姜加黃芪而成。黃芪益氣,桂枝通陽行衛,輔以芍藥除痹。佐以生姜大棗調和營衛。本條所述血痹病位在表,故倍生姜之辛溫以宣氣走表,合用共湊溫陽行痹之效。
  4桂枝在活血化瘀類方劑中的功用
  《傷寒論》太陽蓄血證原文106條:太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急解者乃可攻之,宜桃仁承氣湯。
  太陽表證不解,邪氣隨經入腹,病及血分,熱與血互結下焦少腹部位,故少腹急結,其人如狂,是熱盛血瘀,上犯神明所致。若血結較淺,能自下血,則血熱隨瘀血下趨而解。解以后,只見少腹急結不舒者,方能用桃仁承氣湯下其瘀熱。此方系調胃承氣湯加桂枝、桃仁而成。方中桂枝宣陽行氣,通經活血,桃仁化瘀逐血合調胃承氣湯苦寒瀉下,導瘀熱下行。由于本方大黃用量倍于桂枝,故桂枝不得不從大黃而下行,而消弱其辛散走表之力。且大黃得桂枝辛甘之性,亦不致直瀉腸胃,并能隨之入血,發揮其攻熱逐瘀之力。
  5桂枝在理氣止痛類方劑中的功用
  《金匱要略》水氣病脈證并治原文31條:氣分,心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所致,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。
  氣分病,即寒氣乘陽之虛而結于氣分。心下相當于胃的上脘部分,由于陽虛陰凝,水飲不消,積留于胃中,所以痞結而堅,如盤似杯,治療時用桂枝去芍藥加麻辛附子湯。方中桂枝振奮衛陽,麻辛附子湯溫發里陽,兩者相協,可以通徹表里,使陽氣通行,陰凝解散,陰陽調和,氣血營衛亦自復常。
  6桂枝在溫補類方劑中的功用
  《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治原文13條:虛勞里急,悸,衄,腹中疼,四肢?疼,手足煩熱,口干口燥,小建中湯主之。
  本條論述脾胃陰陽兩虛的虛勞證治。陰陽本來是相互維系的,由于虛勞病發展,陰陽兩虛以致陰陽失序,故出現虛勞里急,悸,衄,腹中疼,手足煩熱,口干口燥等寒熱錯雜之證。小建中湯甘溫與酸甘合用,酸甘化陰,甘溫養陽,故可平調陰陽,方中桂枝、生姜之辛通陽和衛,甘草、大棗、膠飴之甘,建中緩急,《絳雪園古方選注》:“桂枝輕揚走表,佐以甘草留戀中宮載還陽氣。[5]”桂草相配“辛甘相合,陽氣乃生”,溫中補中,芍藥之酸收斂營氣,目的在于建立中氣,維系陰陽。
  以上是桂枝在各類方劑中的配伍方法及功效,足以看出張仲景善用桂枝,治療各種疾病,立法嚴謹,用藥精當,我們振興中醫,一肩任重,應效仲景創新精神,不應固守仲景之“舊”。
  
  參考文獻
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  [2]明?李時珍.本草綱目.北京:人民衛生出版社,1982:850.
  [3]任春榮.?希雍醫學全書?神農本草經疏.北京:中國中醫藥出版社
  1999:179.
  [4]清.尤怡.金匱要略心典.北京:中國中醫藥出版社,1992:101.
  [5]清.王子接.絳雪園古方選注.上海:上??茖W技術出版社,1982:2.

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